Приложение N 5. Форма медицинского заключения

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 5 июля 2012 г. N 122-П

Форма
медицинского заключения

Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органа управления образованием от " ___ " _________ 20 ___ г. N _________

Выдано

___________________________________________________________

___________________________________________________________

       (полное наименование и адрес медицинской организации)

________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования ____________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

пребывающего ___________________________________________________

________________________________________________________________

           (почтовый адрес места фактического пребывания)

Медицинское освидетельствование проведено на основании постановления следователя (дознавателя)

от " ___ " ____________ 20 __ г. __________________________

____________________________________________________________________ _________________

(Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского освидетельствования)

Результаты медицинского освидетельствования: _____________________

________________________________________________________________

     (краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено *:

наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органов управления образованием, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 518 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);

необходимость дополнительных консультаций врачей-специалистов и прохождения дополнительных обследований.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые дополнительные консультации

________________________________________________________________

________________________________________________________________

врачей-специалистов и дополнительные обследования, дата, время, место их проведения)

Председатель

врачебной комиссии _________________ _____________________________

                          (подпись)              (ф.и.о.)

Члены врачебной комиссии:

______________________ (подпись) ______________________ (подпись)

__________________________________________ (ф.и.о.) __________________________________________ (ф.и.о.)

М.П.

------------------------------------

* Ненужное зачеркнуть.