Приложение N 3. Заявление о назначении денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров и ежегодной

денежной компенсации за вред здоровью

(на оздоровление) гражданам, подвергшимся

воздействию радиации, утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной защиты КБР

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

Заявление
о назначении денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

1. ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства/ пребывания _____________________________

______________________________________________________________

номер телефона: _____________________. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации:

______________________________________________________________

             (указать - инвалид, участник, член семьи)

______________________________________________________________

            (указать - ЧАЭС, Маяк, Семипалатинск, ПОР)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________ района (города)".

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Я,__________________________________________________________________ ______(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________район/город", МФЦ, Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъектов РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги: на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки. Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон. Подтверждаю, что знакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20__ г. ___________________ ____________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

"___"___________20__ г. ______________________________________

                                (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы _______________________

____________________________________________________________

           (дата приема и регистрационный номер заявления)

____________________________________________________________

        (подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. _______________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. _________________________________________________________;

2.;

3.;

4.;

5..