Приложение N 12. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 12

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче гражданам удостоверения

участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС,

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 ноября 2016 г. N 244-П

Утверждаю

__________________________

(Ф.И.О.,должность)

_____________________

(подпись)

М.П.

"__"_______ 20__ г.

Ведомость N ____
выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8