Приложение N 5. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на воспитание в семью

В отдел опеки и попечительства

МКУ "Управление образования местной

администрации Чегемского муниципального

района"

от_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: _________

______________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ____________________________________

______________________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

______________________________________________________________

         (указывается наличие у гражданина необходимых знаний

______________________________________________________________

          и навыков в воспитании детей, в том числе информация

______________________________________________________________

        о наличии документов об образовании, о профессиональной

______________________________________________________________

            деятельности, о прохождении программ подготовки

              кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

______________________

         (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность (с предъявлением оригинала);

2. Выписка из домовой (поквартальной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства;

3. Справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у гражданина судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;

4. справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем).

Иные документы:

1.

2.