Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на воспитание в семью

В отдел опеки и попечительства

МКУ "Управление образования местной

администрации Чегемского муниципального

района"

от_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ___________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ______________________________

______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Место жительства ______________________________________________

______________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания _____________________________________________

______________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

- прошу передать мне под опеку (попечительство)

______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      дата рождения)

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяет мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять на воспитание в семью в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________

_______________________________________________________________

        (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и

            навыков и навыков в воспитании, в том числе

_______________________________________________________________

             информация о наличии документов об образовании,

                        профессиональной деятельности,

______________________________________________________________

        о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                           попечители и т.д.)

Я, ___________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подпись дата