Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Административному регламенту
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на питание детей, страдающих
заболеваниями вследствие радиационного
воздействия на их родителей в результате
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
утвержденному приказом Министерства труда, занятости
и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики
от 14 декабря 2016 г. N 262-П
Заявление
о назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации на питание детей, страдающих заболеваниями вследствие радиационного воздействия на их родителей в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
1. _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес места жительства/ пребывания ______________________________
_______________________________________________________________
номер телефона: _____________________.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||
Дата рождения |
|
Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации:
______________________________________________________________
(указать - инвалид, участник, член семьи)
______________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
4.____________________________________________________________
5.____________________________________________________________
6.____________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________ района (города)".
Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк) ___
_______________________________________________________________
"___"___________20__ г. ____________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка)
Я, ________________________________________________________ (ФИО),
даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.
"___"___________20__ г. ____________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы зарегистрированы __________________________
(дата приема и
регистрационный номер заявления)
_____________ ________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)
Расписка - уведомление о приеме документов
Заявление гр. __________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Регистрационный номер заявления |
Дата приема |
ФИО специалиста Центра |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Опись документов на _____ листах, в т.ч.:
1. __________________________________________________________;
2. ;
3. ;
4. ;
5. .
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.