Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Оформление и выдача удостоверения

гражданам, получившим или перенесшим

лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской катастрофы

или с работами по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам

вследствие чернобыльской катастрофы"

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 декабря 2016 г. N 262-П

Образец

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего: _____________________________

__________________________________________,

(адрес по месту регистрации)

паспорт __________ выдан "__"______________

___________________________________________

(кем выдан)

___________________________________________

пенсионное удостоверение N ________________

___________________________________________

(когда и кем выдано)

контактный тел.: __________________________

Заявление

Прошу выдать мне дубликат удостоверения, гражданина получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________.

Я, ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в том числе получение и обработку моих персональных данных, полученных из иного органа исполнительной власти, органа местного самоуправления и подведомственных им организаций в целях предоставления мне государственной услуги, в случае необходимости получения моих персональных данных из других органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций.

"__"_____________ 20__ г. ________________________________________

     (дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"__"_____________ 20__ г. ________________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста Центра)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. __________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. ____________________________________________________________;

2. ;

3. ;

4. ;

5. .