Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения, единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Назначение и выплата гражданам, эвакуированным

и зоны отчуждения и переселенным (переселяемым)

из зоны отселения, единовременного пособия в связи

с переездом на новое место жительства и компенсации

стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества"

утвержденному приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 14 декабря 2016 г. N 262-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

Заявление
о назначении и выплате гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения, единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества.

1. _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства/ пребывания _____________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

номер телефона: _____________________.

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение денежной компенсации:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________ района (города)".

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

"___"___________20__ г. ____________________ ____________________

                            (подпись заявителя) (расшифровка)

Я, _____________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.

"___"___________20__ г. ____________________________

                             (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы __________________________

                                                  (дата приема и

                                      регистрационный номер заявления)

_____________ _______________________________________________

       (подпись)      (фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. _________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. _________________________________________________________;

2. __;

3. __ ;

4. __;

5. __.