Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате радиационного воздействия, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с радиационным воздействием, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие радиационного воздействия

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате пособия на погребение

членам семей или лицам, взявшим на себя

организацию похорон граждан, погибших в

результате радиационного воздействия, умерших

вследствие лучевой болезни и других

заболеваний, возникших в связи с радиационным

воздействием, а также умерших граждан

из числа инвалидов вследствие радиационного

воздействия утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 декабря 2016 г. N 262-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

Заявление
о назначении выплаты пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате радиационного воздействия, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с радиационным воздействием, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие радиационного воздействия

1. _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства/ пребывания ______________________________

_______________________________________________________________

номер телефона: _____________________.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение выплаты:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________

6.______________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты пособия на погребение, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________ района (города)".

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк) ____

_______________________________________________________________

"___"___________20__ г. ____________________ _____________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка)

Я, ___________________________________________________________

(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.

"___"___________20__ г. ____________________________

                                (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы ___________________________

                                               (дата приема и

                                      регистрационный номер заявления)

_____________ __________________________________________________

        (подпись)         (фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. __________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. ____________________________________________________________;

2. ;

3. ;

4. ;

5. .