Приложение N 3. Заявление о сохранении и выплате среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по сохранению и выплате среднего заработка

на период обучения новым профессиям

и трудоустройства гражданам, эвакуированным

и переселенным (переселяемым), а также выехавшим

в добровольном порядке на новое место

жительства с территории отдельных зон радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты КБР

от 14 декабрь 2016 г. N 262-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

Заявление
о сохранении и выплате среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

1. ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства/ пребывания _____________________________

______________________________________________________________

номер телефона: _____________________.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на сохранение и выплату среднего заработка:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________района (города)".

Прошу выплачивать сумму среднего заработка через почту (банк) _____

______________________________________________________________

"___"___________20__ г. _________________ _______________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка)

Я, ______________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.

"___"___________20__ г. _______________________________________

                                 (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы ________________________

                                             (дата приема и

                                     регистрационный номер заявления)

_____________ ________________________________________________

         (подпись)     (фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. _________________________________________________________;

2. ;

3. ;

4. ;

5. .