Приложение N 3. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Оплата дополнительного оплачиваемого

отпуска гражданам, подвергшимся воздействию

радиации", утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной

защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 14 декабрь 2016 г. N 262-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

Заявление
об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации.

1. ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства/ пребывания ____________________________

_____________________________________________________________

номер телефона: _____________________.

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер выплаты, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________района (города)".

Прошу выплатить установленную оплату через почту (банк) _________

_____________________________________________________________

"___"___________20__ г. ____________________ ___________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка)

Я, ______________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.

"___"___________20__ г. ____________________________

                                (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы _________________________

                                                (дата приема и

                                    регистрационный номер заявления)

_____________ ________________________________________________

        (подпись)     (фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. _________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. ________________________________________________________;

2. __;

3. __ ;

4. __;

5. __.