Приложение N 7. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, проживающих на территории Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 7

к Административному регламенту

"Оформление и выдача удостоверения

гражданам, получившим или перенесшим

лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской катастрофы

или с работами по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам

вследствие чернобыльской катастрофы"

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 декабря 2016 г. N 262-П

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

Заявка
на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, проживающих на территории Кабардино-Балкарской Республики

N п/п	ФИО	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Министр _________________________ ___________ ______________

                                       (подпись)      (Ф.И.О.)

МП