Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной/единовременной компенсации семьям за потерю кормильца вследствие радиационного воздействия

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной и единовременной

компенсации семьям за потерю кормильца вследствие

радиационного воздействия, утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 декабря 2016 г. N 262-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

Заявление
о назначении ежемесячной/единовременной компенсации семьям за потерю кормильца вследствие радиационного воздействия

1. ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места жительства/ пребывания _____________________________

______________________________________________________________

номер телефона: _____________________.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение компенсации:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________района (города)".

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк) ___

______________________________________________________________

"___"___________20__ г. ____________________ _____________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка)

Я, ___________________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.

"___"___________20__ г. ____________________________

                               (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы ________________________

_____________________________________________________________

           (дата приема и регистрационный номер заявления)

_____________________________________________________________

           (подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. ________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах, в т.ч.:

1. __________________________________________________________;

2. ;

3. ;

4. ;

5. .