Приложение N 1. Форма заявления о признании граждан малоимущими

Приложение N 1

к Порядку признания граждан,

жителей с.п. Учебное Прохладненского

муниципального района КБР,

малоимущими в целях постановки на

учет в качестве нуждающихся в жилых

помещениях по договорам социального найма

Главе местной администрации с.п. Учебное

Прохладненского Муниципального района КБР ____________________________________

от __________________________________

дата рождения _______________________

место рождения ______________________

паспорт: серия _______ N ____________

кем выдан ___________________________

адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

телефон _____________________________

Заявление

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и предоставления им жилых помещений по договорам социального найма.

1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства				Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Место рождения				Дата рождения
	Кем выдан
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства				Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Место рождения				Дата рождения
	Кем выдан
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан

Дата _____________ Подпись заявителя _________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________

_____________/_____________________

_____________/_____________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении)

сверены __________________________________________________

(подпись работника администрации поселения)

2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Вид и сроки пользования <2>	Основание пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв. м)

<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).

<2> Указываются вид пользования (договор социального найма, ордер, аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

<3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление, другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _____________ Подпись заявителя _________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________

_____________/_____________________

_____________/_____________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении)

сверены _________________________________________________

(подпись ответственного специалиста)

3. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с ______ по ______) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненные к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме __________ руб. _______ коп.,удерживаемые по __________________________________________

основание для удержания алиментов,______________________________

Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _____________ Подпись заявителя _________________

Подписи совершеннолетних членов

семьи (с расшифровкой) _____________/_____________________

_____________/_____________________

4. Сведения об имуществе семьи

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Документы, содержащие сведения о доходе семьи и о составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата _____________ Подпись заявителя _________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________

_____________/_____________________

_____________/_____________________