Приложение N 3. Акт сверки численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации

Приложение N 2

к Регламенту прикрепления и учета

граждан, застрахованных по обязательному

медицинскому страхованию, к медицинским

организациям государственной системы

здравоохранения Кабардино-Балкарской

Республики, оказывающим первичную

медико-санитарную помощь и включенным

в реестр медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования

Кабардино-Балкарской Республики, с использованием

региональных информационных систем

Акт сверки
численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации

СМО "_________________________________________________",

                    (Наименование СМО)

МО "___________________________________________________"

                     (Наименование МО)

по состоянию на "___" ______________ 20____ г.

Сведения о прикреплении (указываются сторонами, подписывающими акт)	Дети						Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста		Итого
	0-1 года (ж)	0-1 года (м)	1-4 года (ж)	1-4 года (м)	5-17 лет (ж)	5-17 лет (м)	18-54 лет (ж)	18-59 лет (м)	55 лет и старше (ж)	60 лет и старше (м)
По данным медицинской организации
По данным страховой медицинской организации
Расхождение в сведениях между МО и СМО

Руководитель МО (подпись) Ф.И.О.

Руководитель СМО (подпись) Ф.И.О.

М.П. Дата "___" ____________ 20____ г.

М.П. Дата "____" _________ 20____ г.