Приложение N 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение N 1

к Регламенту прикрепления и учета

граждан, застрахованных по обязательному

медицинскому страхованию, к медицинским

организациям государственной системы

здравоохранения Кабардино-Балкарской

Республики, оказывающим первичную

медико-санитарную помощь и включенным

в реестр медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования

Кабардино-Балкарской Республики, с использованием

региональных информационных систем

Главному врачу

_____________________________

(Ф.И.О.)

От __________________________

_____________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление
о выборе медицинской организации

Я, ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________, место рождения __________________,

                (число, месяц, год)

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ___________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной

помощи к _____________________________________________________

                 (полное название медицинской организации)

______________________________________________________________

                        (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N _________

выдан страховой медицинской организацией _______________________

"____" ________________ года.

Домашний адрес: ____________________________ по месту жительства,

по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации

                            (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ___________________________________,

дата регистрации _____________________________________________

Прикреплен к медицинской организации __________________________

                                               (наименование)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не

прикреплен к медицинской организации).

Вид документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия _______ N __________ , выдан "___" _____________ год _______

______________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация _________________________________________

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов (участковых), врачей-педиатров, врачей-педиатров (участковых), врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи, в том числе неотложной медицинской помощи, на дому по участковому принципу, с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"___" _____________ 20___ года Подпись ___________ (____________)

                                                       (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления "___" _________ 20___ года _____

Решение главного врача:

Прикрепить с "___" __________ 20___ года гражданина _____________

_____________________________________________________________

                         (фамилия имя, отчество)

Участок N __________________

Отказать в прикреплении в связи _________________________________

______________________________________________________________

____________ __________________________

       (подпись)  (Ф.И.О. главного врача)

"_____" __________ 20____ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.

"___" _________ 20___ года

Получил копию заявления _________/___________

                             (подпись) (Ф.И.О.)