Приложение N 2. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение N 2

к Регламенту прикрепления и учета

граждан, застрахованных по обязательному

медицинскому страхованию, к медицинским

организациям государственной системы

здравоохранения Кабардино-Балкарской

Республики, оказывающим первичную

медико-санитарную помощь и включенным

в реестр медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования

Кабардино-Балкарской Республики, с использованием

региональных информационных систем

Главному врачу

___________________

(Ф.И.О.)

От _________________

____________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление о выборе медицинской организации

Я, ___________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

          (вид документа, удостоверяющего личность, серия, N,

                     кем и когда выдан)

Прошу прикрепить гражданина _________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________, место рождения ___________________,

             (число, месяц, год)

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство _________________________________________________,

представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь:

Указать основание:

а) несовершеннолетний ребенок;

б) недееспособность;

в) попечительство и т.д.,

а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя/законного представителя (нужное подчеркнуть) выбора медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи к

________________________________________________________

              (полное название медицинской организации)

_________________________________________________________

                      (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N _________

выдан страховой медицинской организацией _______________________

"___" ____________________ года.

Домашний адрес: ______________________________________________

по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ____________________________________

Дата регистрации ______________________ 20______

Прикреплен к медицинской организации ___________________________

                                               (наименование)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)

Вид документа, удостоверяющего личность регистрирующегося гражданина: ________________

серия _________ N __________, выдан "___" _____________ года

________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация _________________________________________

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданином, представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь.

С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов (участковых), врачей-педиатров, врачей-педиатров (участковых), врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи, в том числе неотложной медицинской помощи, на дому по участковому принципу, с учетом территориальной доступности ознакомлен.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу, с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"______" __________ 20___ года Подпись __________ (_____________)

                                                       (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления "__" ___________ 20____ года _____.

Решение главного врача:

Прикрепить с "___" __________ 20____ года

гражданина _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Участок N ____________________

Отказать в прикреплении в связи __________________________________

_______________________________________________________________

_________/_____________________________

     (подпись)   (Ф.И.О. главного врача)

"____" ______________ 20____ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.

"___" _________ 20___ года Получил копию заявления ______/__________

                                                 (подпись) (Ф.И.О.)