Приложение N 5. Заявление - согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

к административному регламенту

местной администрации

Баксанского муниципального района

по предоставлению муниципальной услуги

"Зачисление в образовательную организацию"

Заявление - согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________

                    (адрес прописки (регистрации)

___________________________________________________________________

        (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           дата выдачи)

с целью оказания __________________________________ в сфере образования

                   наименование муниципальных(ой)

                              услуг(и)

даю согласие на обработку персональных данных:

___________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________

                        (дата рождения заявителя)

___________________________________________________________________

            (адрес регистрации, номер телефона заявителя)

___________________________________________________________________

        (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                              дата выдачи)

___________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

___________________________________________________________________

                        (дата рождения ребенка)

___________________________________________________________________

                       (адрес проживания ребенка)

___________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка)

в документальной и электронной формах, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания муниципальных (ой) услуг (и) в сфере образования.

В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановления оказания муниципальных (ой) услуг (и) в сфере образования.

Дата "____" ________ 20____ г.

Личная подпись заявителя __________________