Приложение N 4. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение N 4

Утверждено решением

Совета местного самоуправления

городского поселения Чегем

Чегемского муниципального района КБР

от 5 декабря 2016 г. N 14

В _____________________________

                                (указывается наименование кадрового

                                        подразделения федерального

                                          государственного органа,

                                     иного органа или организации)

Справка
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Я, ______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

     серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

                         (место работы (службы),

                   занимаемая (замещаемая) должность;

   в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий;

   должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу:

_______________________________________________________

                         (адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

                 дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

________________________________________________________

        (адрес места регистрации, основное место работы (службы),

                   занимаемая (замещаемая) должность)

________________________________________________________

               (в случае отсутствия основного места работы

                        (службы) - род занятий)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20__г. об имуществе, принадлежащем

________________________________________________________

________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "____" __________ 2015 г.