Приложение N 1. Заявление о разрешении на раздельное проживание с подопечным

Приложение N 1

к технологической схеме

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на раздельное

проживание попечителей и их

несовершеннолетних подопечных"

Главе местной администрации

городского округа Прохладный КБР

________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

________________________________

(Ф.И.О. попечителя полностью)

паспорт серия __________ N _______

выдан _________________________,

_______________________________

_______________________________

(кем, когда)

проживающего по адресу:

_______________________________

_______________________________

адрес регистрации

(по месту жительства и (или)

по месту пребывания)

_______________________________

тел. ___________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

__________________________________________________________

_________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения подопечного)

в связи ____________________________________________________

                        (указать причину необходимости и

                       возможности раздельного проживания)

Подопечный будет проживать в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

            (указать документы, подтверждающие право

      пользования подопечного жилым помещением, и их реквизиты)

Раздельное проживание с моим подопечным не отразится неблагоприятно на воспитании и защите его прав и интересов, в связи с тем, что _______________________________________________________

______________________________________________________

        (указать как попечитель будет осуществлять воспитание

               и защиту прав и интересов подопечного)

_______________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

"___"__________ 20___ г. ___________________

                                  (подпись)