Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате единовременной государственной социальной помощи в виде социального пособия

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате государственной

социальной помощи в виде социального

пособия малоимущим семьям,

малоимущим одиноко проживающим гражданам

в Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 18 сентября 2017 г. N 209-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

___________________________

района (города)"

___________________________

(почтовый адрес)

___________________________

(ФИО заявителя)

Адрес заявителя:

____________________________

Телефон:

____________________________

Заявление
о назначении и выплате единовременной государственной социальной помощи в виде социального пособия

Прошу оказать государственную социальную помощь в виде социального пособия в связи

___________________________________________________________________

                (указать обстоятельства и причины,

               послужившие основанием для обращения)

___________________________________________________________________

О себе и членах моей семьи, с которыми веду совместное хозяйство, сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество (указывается полностью), дата рождения	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (нужное подчеркнуть)
	Заявитель		доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме ______________ руб. ______ коп., удерживаемые по

___________________________________________________________________

                (основание для удержания алиментов)

___________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                      производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение с указанием общей площади, земельный участок, транспорт (марка, год выпуска), сельхозтехника

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта.

2. Справку о составе семьи, копии свидетельства о рождении __________, о браке ______, о разводе __________ и т.д.

3. Справки о доходах всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, копия трудовой книжки.

4. Справки о получаемых социальных выплатах (пенсии, пособии по безработице, стипендии и т.д. ___________).

5. Справка о наличии либо отсутствии подсобного хозяйства.

6. _____________________________________________________

Сообщаю, что иных доходов не имею.

Дата "___" ________ 20___ г. _______________________

                             (подпись заявителя)

Согласен (а) на проведение проверки представленных мною сведений. Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден (а).

Дата "___" ________ 20___ г. _______________________

                             (подпись заявителя)

Я, __________________ (ФИО), даю свое согласие Министерству труда занятости и социальной защиты КБР, ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _________________________", МФЦ (при наличии соглашения), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных (моих детей) с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20___ г. ____________________ ________________________

                          (подпись заявителя)    (ФИО заявителя)

Документы принял: "__" _________ 20___ г. ______________________________

                                          (подпись специалиста,

                                           принявшего документ)

--------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________________

__________________________________________________________________

                               (ФИО)

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Дата "___" ______________ 20___ г. _____________________________