Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных на представителя

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате государственной социальной помощи

в виде социального пособия малоимущим семьям,

малоимущим одиноко проживающим гражданам в

Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 18 сентября 2017 г. N 209-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

____________________________________

района/ города"

____________________________________

(почтовый адрес)

Согласие
на обработку персональных данных на представителя

Я, _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя)

зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

                   (почтовый адрес представителя)

Тел.: ________________,

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Серия:	Номер:
	Дата выдачи		Кем выдан:

действующий(ая) на основании: _______________________________________

___________________________________________________________________

            (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

___________________________________________________________________

от имени и в интересах: _______________________________________________

___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)

___________________________________________________________________

                   (почтовый адрес представляемого)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Серия:	Номер:
	Дата выдачи		Кем выдан:

Настоящим даю свое согласие на обработку государственному казенному учреждению "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________ (района, города)", МФЦ (при наличии соглашения) и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных для целей, связанных с назначением и выплатой единовременной государственной социальной помощи в виде социального пособия.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Я, _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя)

зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

                  (почтовый адрес представителя)

Тел.: _________________,

"___" _______________ 20____ г. ______________________________________

             (дата)                 (фамилия, имя, отчество

                                    представителя) (подпись)