Раздел 1 (заполняется гражданином)

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине: _____________________________________________

                                  (на дату заполнения)

__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Пол: _____________ Дата рождения : __________ _____________________

                                   (число, месяц год рождения)

Место рождения: ___________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

__________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________

Семейное положение:_______________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания: ___________________________

                                          (с указанием почтового

                                                  индекса)

Номер контактного телефона: _________________________________________

                               (с указанием междугороднего кода)

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

                                          (вид документа)

Серия: ___________ Номер: __________________________________________

__________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемными родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:

__________________________________________________________________

                        (наименование органа)

Дата: ___________________ Номер ___________________________________

Информация о ребенке (детях), которого (ых) гражданин жела