Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

Акт
обследования помещения

N ________________________ _______________________________________

                                          (дата)

__________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, в том числе наименования

         населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

___________________________________________________________________,

           (кем назначена, наименование федерального органа

      исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

      Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

                  номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _______________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ________________________

___________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

          наименование организации и занимаемая должность -

                       для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ______________________

___________________________________________________________________.

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ______

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ___________________________________________________

___________________________________________________________________.

       (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ______________________________________________

          (подпись)                     (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ______________________________________________

          (подпись)                     (ф.и.о.)

_____________________ ______________________________________________

          (подпись)                     (ф.и.о.)

_____________________ ______________________________________________

          (подпись)                     (ф.и.о.)

_____________________ ______________________________________________

          (подпись)                     (ф.и.о.)