Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Положению о дистанционно-консультативном
центре телемедицины с выездными бригадами
Консультативный лист
N _____ дата _________ время _______
Наименование ЛПУ ________________________________________
Ф.И.О.
врача, обратившегося за консультацией
________________________________________________________
Ф.И.О.
Пациента, возраст _________________________________________
Анамнез _________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Общее состояние __________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Тяжесть обусловлена _______________________________________
_________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Цель консультации _________________________________________
_________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------- -------
Специалист консультативного центра (Ф.И.О.)
________________________________________________________
Оценка статуса пациента:
Состояние ________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Рекомендации
1. Лечение на месте.
2. Проведение консилиума.
3. Ведение больного совместно со смежными специалистами (указать какими)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Родоразрешение на месте.
5. Коррекция основного синдрома ____________________________
6. Госпитализация в Перинатальный центр или иное учреждение (подчеркнуть)
7. Плановая госпитализация в сроке ________________________
8. Срочная госпитализация (дата, время) ________________
9. Транспортировка пациента силами ЛПУ.
10. Транспортировка силами выездных бригад Перинатального центра.
11. Лечебные мероприятия при транспортировке:
- седатация;
- гипотензивная терапия;
- токолитическая терапия;
- профилактика СДР-плода;
другое __________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Врач консультативного центра __________________ __________
(подпись) (ФИО)
Примечание: Консультативный лист заполняется на женщину и ребенка отдельно и вкладывается в соответствующую медицинскую документацию.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.