Приложение N 5. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 июля 2011 г. N 177-П

ФОРМА

Медицинского заключения

Медицинское заключение
о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

от "__"_____________ 20__ г. N ___

Выдано _________________________________________________

            (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования

________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями)

_________________________________________________________

Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в

________________________________________________________

________________________________________________________.

       (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

Медицинское освидетельствование проведено на основании направления

_________________________________________________________

_________________________________________________________

        (сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания

                под стражей, выдавшем направление)

__________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

________________________________________________________.

Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:

________________________________________________________

________________________________________________________.

Результаты медицинского освидетельствования:

________________________________________________________

________________________________________________________

              (краткий анамнез, результаты обследований)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________.

Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено <*>:

наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений необходимость дополнительного обследования

_________________________________________________________

                         (указываются наименование

_________________________________________________________

       тяжелого заболевания в соответствии с указанным перечнем или необходимые

________________________________________________________.

           дополнительные обследования и срок их проведения)

Председатель комиссии _____________ ______________________

                               (подпись)         (Ф.И.О.)

Члены комиссии: _____________ ___________________________

                        (подпись)              (Ф.И.О.)

Результаты _____________ ______________________________

                  (подпись)                    (Ф.И.О.)

Место печати

<*> Ненужное зачеркнуть