Приложение N 6. Лист собеседования

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

малоимущим семьями, малоимущим

одиноко проживающим гражданам

в Кабардино-Балкарской Республике

от "23" января 2018 г. N 21-П

Лист
собеседования

Ф.И.О. заявителя _________________________________________

Ф.И.О. специалиста _______________________________________

Дата обращения за назначением и выплатой государственной социальной помощи на основе социального контракта _____________________________________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель: _______________________________________________

______________________________________________________________

Супруг (супруга): __________________________________________

______________________________________________________________

Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов ___________________________________________

______________________________________________________________

Отношения в семье ________________________________________

______________________________________________________________

Возможности (потенциал) ___________________________________

______________________________________________________________

Вопросы, требующие решения _______________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Другое ___________________________________________________