Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

малоимущим семьями, малоимущим

одиноко проживающим гражданам

в Кабардино-Балкарской Республике

от "23" января 2018 г. N 21-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда, занятости и социальной защиты _______________________ района (города)" _____________________________________ (почтовый адрес) _____________________________________ (ФИО заявителя) Адрес заявителя: _____________________________________ Телефон: _____________________________

Заявление

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Прошу оказать государственную социальную помощь в виде социального контракта в связи

______________________________________________________________

                (указать обстоятельства и причины,

               послужившие основанием для обращения)

О себе и членах моей семьи, с которыми веду совместное хозяйство, сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество (указывается полностью), дата рождения	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (нужное подчеркнуть)
	Заявитель		доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме __________ руб. ____ коп., удерживаемые по

______________________________________________________________

______________________________________________________________

               (основание для удержания алиментов)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение с указанием общей площади, земельный участок, транспорт (марка, год выпуска), сельхозтехника

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта.

2. Справку о составе семьи, копии свидетельства о рождении ____, о браке ____, о разводе ____ и т.д.

3. Справки о доходах всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, копия трудовой книжки.

4. Справки о получаемых социальных выплатах (пенсии, пособии по безработице, стипендии и т.д. ____).

5. Справка о наличии либо отсутствии подсобного хозяйства.

6. ______________________________________________________

Сообщаю, что иных доходов не имею.

Дата "___" __________ 20__ г. __________________

                                   (подпись заявителя)

Согласен (а) на проведение проверки представленных мною сведений. Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден (а).

Дата "___" __________ 20__ г. __________________

                                   (подпись заявителя)

Я, ___________________ (ФИО), даю свое согласие Министерству труда занятости и социальной защиты КБР, ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________________", МФЦ (при наличии соглашения), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных (моих детей) с целью определения государственной социальной помощи в виде социального контракта.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _____________ 20__ г. _________________ ____________________

                           (подпись заявителя)    (ФИО заявителя)

Документы принял:

"___" _____________ 20__ г. ______________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего документ)

----------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы по перечню принял от гр. _______________

                                                          (ФИО)

1._______________________________

2._______________________________

3._______________________________

4._______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Дата "___" ___________ 20__ г. ______________________________