Приложение N 7. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

малоимущим семьями, малоимущим

одиноко проживающим гражданам

в Кабардино-Балкарской Республике

от "23" января 2018 г. N 21-П

Акт
обследования материально-бытового положения

Дата проведения обследования _____________

Общие сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________

Домашний адрес, телефон:

_________________________________________________________

Паспортные данные: серия ___________ N ____________________,

кем выдан _________________________ дата выдачи ___________

Отделение связи __________________________________________

В настоящее время (работает, не работает) ___________________

Заработная плата за ______________ месяц _____ года составила

_________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________

Вид пенсии _______________________________________________

Размер пенсии за ______________ месяц _________ года составил

_________________________________________________________

ЕДК _______________________, ЕДВ ________________________

Номер пенсионной книжки ___________________________________

Прочие доходы (жилищные субсидии, доходы от подсобного хозяйства и другие доходы)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи _______________________________

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Месячный заработок

Жилищно-бытовые условия:

Общая площадь ___________ кв. м

Жилая площадь _________________ кв. м

Количество жилых комнат _______________

Характеристика жилья (частное, государственное) _____________

Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).

Коммунальные удобства ___________________________________

Имущество (наличие подсобного хозяйства, приусадебного участка,

автомобиля, сложной бытовой техники) _______________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Отметка об оказании помощи (вид помощи, кем оказана, дата оказания, размер помощи)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Заключение лица, производившего обследование:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________ _______________________________________

          (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

_________________ _______________________________________

_________________ _______________________________________

Заявитель ______________ _________________________________

                   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Директор _____________________________

                       ФИО (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.