Приложение N 1. Запрос о предоставлении / изменении / исключении персональных данных субъекта

Приложение N 1

к Правилам рассмотрения

запросов субъектов персональных

данных или их представителей

Главе сельского поселения

ст. Котляревская

_____________________________

(ФИО субъекта ПДн)

_____________________________

(адрес регистрации субъекта ПДн)

_____________________________

(паспортные данные субъекта ПДн)

_____________________________

_____________________________

Запрос
(о предоставлении/ изменении / исключении персональных данных субъекта)

Мною, _____________________________________, "___" _______ _____ г.

                   (ФИО)                 (дата предоставления ПДн)

в связи с осуществлением _______________________________________

_______________________________________________________________

В местной администрации сельского поселения ст. Котляревская были предоставлены следующие персональные данные ________________________

_______________________________________________________________

     (указать, какие сведения были предоставлены, например: ФИО,

      паспортные данные, сведения о дате и месте рождения и т.п.)

Указанные данные были предоставлены мною для _________________________________________________________________

(указать, для проведения какой операции были предоставлены данные)

В настоящее время сообщаю об изменении/исключении следующих моих персональных данных в связи с ________________________________________

______________________________________________________________

        (указать какие данные, каким образом поменялись, например:

      - ФИО изменение Иванова И.И., на Петрова И.И.)

В срок не позднее 7 (Семи) рабочих дней с даты получения документального подтверждения об изменении персональных данных прошу внести изменение/ исключить персональные данные в связи с _________________________________________________________________

______________________________________________________________

    (прекращением отношений с местной администрацией сельского

 поселения ст. Котляревская утратой сведениями достоверности и т.д.).

Уведомить о факте изменения прошу по телефону номер ___________________.

приложение:

- _____________________________________________________________

- ______________________________________________________________

________________________________ ___________ __________________

                 (ФИО)                (подпись)        (дата)