Приложение N 4. Форма отзыва согласия на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 4

к Правилам

обработки персональных данных

органами местного самоуправления

Баксанского муниципального района

Форма отзыва согласия на обработку персональных данных подопечного

В ______________________________________

(орган местного самоуправления )

От _____________________________________

действующего(-ей) в интересах

Адрес __________________________________

Тел. ____________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность ________, серия ____ N _________ выдан

___________________________________________________________________

                         (кем, когда выдан)

действующий (-ая) в интересах _________________________________________

___________________________________________________________________

        (ФИО, серия и номер документа, удостоверяющего личность,

                         кем и когда выдан)

на основании _______________________________________________________

                       (документ, подтверждающий полномочия)

Прошу Вас прекратить обработку персональных данных моего подопечного

___________________________________________________________________

        (ФИО, документ удостоверяющий личность, серия и номер,

                         кем и когда выдан)

в связи с

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                          (указать причину)

___________________________________________________________________

                       (дата) (подпись) (ФИО)