Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 1

к Правилам

обработки персональных данных

органами местного самоуправления

Баксанского муниципального района

Форма согласия на обработку персональных данных

В _____________________________________

(орган местного самоуправления)

_______________________________________

От ____________________________________

Адрес _________________________________

Тел. __________________________________

Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О)

_________ серия _________ N выдан ____________________________________

                                           (вид документа,

                                      удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

                           (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие

___________________________________________________________________

        (орган местного самоуправления, который обрабатывает

      персональные данные) на обработку моих персональных данных и

       подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей

                      волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей

___________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

___________________________________________________________________

                   (перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства РФ.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных, согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___"_____________ г. бессрочно может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

___________________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)