Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 2

к Правилам

обработки персональных данных

органами местного самоуправления

Баксанского муниципального района

Форма согласия на обработку персональных данных подопечного

В ____________________________________

(орган местного самоуправления )

От ___________________________________

действующего (-ей) в интересах

Адрес _________________________________

Тел. __________________________________

Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О) серия N выдан

___________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

                            (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

действующий (-ая) в интересах

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

       (ФИО, серия и номер документа, удостоверяющего личность,

                         кем и когда выдан)

на основании

___________________________________________________________________

                 (документ, подтверждающий полномочия)

настоящим даю свое согласие

___________________________________________________________________

        (орган местного самоуправления, который обрабатывает

                       персональные данные)

на обработку персональных данных

___________________________________________________________________

           (ФИО чьи персональные данные подлежат обработке)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по воле и в интересах

___________________________________________________________________

           (ФИО чьи персональные данные подлежат обработке)

Согласие дается мною для целей _______________________________________

___________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

___________________________________________________________________

                  (перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных,

___________________________________________________________________

           (ФИО чьи персональные данные подлежат обработке)

которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными с учетом действующего законодательства РФ.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных, согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "____" ____________ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)