Приложение N 3. Акт тематической проверки

Приложение N 3

Акт
тематической проверки _______________________________________________________

                  (полное наименование объекта проверки)

_______________________________

"___" _____________ 20__ г.

        место составления

Тематическая проверка проведена на основании приказа Территориального фонда ОМС КБР от "___" ______________ 20___ г. N_____ в соответствии с Планом проверок (в связи с обращением (поручением)) _________________________________________________

Тематическая проверка проведена комиссией (проверочной группой) в составе:

_____________________________________________________________

                   (должность, фамилия, инициалы)

Тема проверки: ___________________________________________

_____________________________________________________________

Проверяемый период объекта контроля: ______________________

В рамках тематической проверки

_____________________________________________________________

            (указывается наименование объекта контроля)

проведена встречная проверка ___________________________________

           (указывается наименование организации (лица), в отношении

_____________________________________________________________

         которого (которой) проведена встречная проверка)

(указывается только в случае проведения в рамках тематической проверки встречной проверки)

Срок проведения тематической проверки, не включая периоды ее приостановления, составил _____ рабочих дней с ________ по _______

Проведение тематической проверки приостанавливалось (срок проведения проверки продлевался) с _____________________ по ___________________ на основании приказа ТФОМС КБР от "___" ______________ 20___ г. N______

(указывается только в случае приостановления (продления срока) проверки)

Общие сведения об объекте контроля: _______________________

______________________________________________________________

(Указываются сведения о проверенной организации, включающие:

полное и сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП), ОГРН, реестровый номер страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

сведения об учредителях (участниках) (при наличии);

перечень и реквизиты всех счетов в кредитных организациях, а также лицевых счетов (включая счета, закрытые на момент проверки, но действовавшие в проверяемом периоде) в органах Федерального казначейства, финансовом органе;

фамилии, инициалы и должности лиц, имевших право подписи денежных и расчетных документов в проверяемый период;

иные данные, необходимые, по мнению руководителя проверочной группы, для полной характеристики проверенной организации)

Настоящей проверкой установлено: __________________________

                                       (описание проведенной работы

______________________________________________________________

  и выявление нарушений и недостатков по каждому вопросу проверки,

______________________________________________________________

 с указанием документов (материалов), на основании которых сделаны

______________________________________________________________

выводы о нарушениях и недостатках, нарушенных нормах законодательства,

______________________________________________________________

     иных нормативных правовых актов или их отдельных положений

______________________________________________________________

 (с указанием частей, пунктов, подпунктов и т.д.), за какой период

______________________________________________________________

допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально

______________________________________________________________

подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением

______________________________________________________________

    договорных обязательств, по которым предусмотрено применение

______________________________________________________________

штрафных санкций, а также иные факты, установленные в ходе проверки)

Заключительная часть:

______________________________________________________________

(включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных

______________________________________________________________

обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного

______________________________________________________________

  медицинского страхования с требованием об устранении выявленных

______________________________________________________________

нарушений, о возврате (возмещении) страховой медицинской организацией

______________________________________________________________

и медицинской организацией средств, использованных по целевому

______________________________________________________________

назначению и уплате штрафа за использование не по целевому назначению

______________________________________________________________

             целевых средств, и (или) уплате штрафов,

______________________________________________________________

            пеней за нарушение договорных обязательств)

Приложение: (указываются документы, материалы, приобщаемые к акту тематической проверки, в том числе документы (копии документов), подтверждающие нарушения).

Руководитель и члены проверочной группы

___________________________ _______ _______ ___________________

         (должность)           (дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель объекта контроля

___________________________ _______ _______ ___________________

         (должность)           (дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер объекта контроля

___________________________ _______ _______ ___________________

         (должность)           (дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

Один экземпляр акта получил _______________________________

                                  (должность и Ф.И.О. руководителя

______________________________________________________________

объекта контроля, получившего документ,        дата,      подпись)