Приложение N 5. Акт встречной проверки

Приложение N 5

Акт
встречной проверки

________________________________________________________

            (полное наименование объекта встречной проверки)

_______________________________

"___" _____________ 20__ г.

        место составления

Встречная проверка проведена на основании приказа Территориального фонда ОМС КБР от "___" ______________ 20___ г. N_____ в рамках комплексной (тематической) проверки ______________

_____________________________________________________________.

           (указывается тема контрольного мероприятия)

Тема встречной проверки: __________________________________

______________________________________________________________

Проверяемый период:

_____________________________________________________________.

Встречная проверка проведена проверочной группой в составе:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

                  (должности, фамилии, инициалы)

К проведению проверки привлекались: _______________________

_____________________________________________________________

                      (фамилии, инициалы)

(указывается только в случае их привлечения к контрольному мероприятию)

Срок проведения встречной проверки, не включая периоды ее приостановления, составил _______ рабочих дней с _________________ по ________________.

Проведение встречной проверки приостанавливалось (срок проведения встречной проверки продлевался) с ___________________ по ___________________ на основании приказа Территориального фонда ОМС КБР от "___" ________________ 20___ г. N______ "___________________________________________________________".

(указывается только в случае приостановления (продления срока) встречной проверки)

В ходе встречной проверки проверены: _______________________

_____________________________________________________________,

      (указываются документы, материалы и иная информация

      (в том числе полученная в ходе встречных проверок))

представленные (полученные) ___________________________________

_____________________________________________________________

          (указываются источники поступления документов,

                  материалов и иной информации)

Общие сведения об объекте встречной проверки: ______________

_____________________________________________________________

(Указываются сведения о проверенной организации, включающие:

полное и сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП), ОГРН, реестровый номер страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

сведения об учредителях (участниках) (при наличии);

перечень и реквизиты всех счетов в кредитных организациях, а также лицевых счетов (включая счета, закрытые на момент проверки, но действовавшие в проверяемом периоде) в органах Федерального казначейства, финансовом органе;

фамилии, инициалы и должности лиц, имевших право подписи денежных и расчетных документов в проверяемый период;

иные данные, необходимые, по мнению руководителя проверочной группы, для полной характеристики проверенной организации)

Настоящей проверкой установлено: __________________________

_____________________________________________________________

     (указываются факты с указанием документов (материалов),

              на основании которых сделаны выводы)

Обобщенная информация о результатах встречной проверки: ____

_____________________________________________________________

(указывается обобщенная информация о результатах встречной проверки)

Приложение: (указываются документы, материалы, приобщаемые к акту встречной проверки, в том числе документы (копии документов), подтверждающие нарушения).

Руководитель проверочной группы

___________________________ _______ _______ ___________________

         (должность)           (дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель объекта встречной проверки

___________________________ _______ _______ ___________________

         (должность)           (дата) (подпись) (инициалы, фамилия)