Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 3

к Регламенту прикрепления

и учета граждан, застрахованных

по обязательному медицинскому

страхованию, к медицинским

организациям государственной

системы здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики,

оказывающим первичную

медико-санитарную помощь

и включенным в реестр медицинских

организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования

Кабардино-Балкарской Республики,

с использованием региональных

информационных систем

Акт
сверки численности лиц, прикрепленных к медицинской организации

_____________________________________________________

          (наименование страховой медицинской организации)

_____________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

по состоянию на "___" ______________ 20___ г.

Сведения о прикреплении (указываются сторонами, подписывающими акт)	Дети						Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста		Итого
	0-1 года (ж)	0-1 года (м)	1-4 года (ж)	1-4 года (м)	5-17 лет (ж)	5-17 лет (м)	18-54 лет (ж)	18-59 лет (м)	55 лет и старше (ж)	60 лет и старше (м)
По данным ТФ ОМС КБР*
По данным страховой медицинской организации
По данным медицинской организации
Расхождения в сведениях между СМО и МО

Руководитель МО ______________________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П. Дата "___" ______________ 20___ г.

Руководитель СМО ______________________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П. Дата "___" ______________ 20___ г.

* заполняется согласно Акта сверки между ТФОМС и СМО