Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
Приложение N 4
к Регламенту прикрепления
и учета граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям государственной
системы здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики,
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских
организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования
Кабардино-Балкарской Республики,
с использованием региональных
информационных систем
Акт
сверки численности лиц, прикрепленных к медицинской организации
____________________________________________________
(наименование территориального фонда)
____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
по состоянию на "___" ______________ 20___ г.
Сведения о прикреплении (указываются сторонами, подписывающими акт) |
Дети |
Трудоспособного возраста |
Старше трудоспособного возраста |
Итого |
|||||||
0-1 года (ж) |
0-1 года (м) |
1-4 года (ж) |
1-4 года (м) |
5-17 лет (ж) |
5-17 лет (м) |
18-54 лет (ж) |
18-59 лет (м) |
55 лет и старше (ж) |
60 лет и старше (м) |
||
По данным ТФ ОМС КБР, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские организации по списку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По данным страховой медицинской организации, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские организации по списку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расхождения в сведениях между ТФ ОМС и СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель СМО ______________________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П. Дата "___" _____________ 20___ г. |
Представитель ТФ ОМС ______________________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П. Дата "___" _____________ 20___ г. |
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 29 декабря 2017 г. N 261-П, Территориального фонда... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.