Приложение N 1. Заявление кандидата в члены Общественной палаты МО о согласии принять участие в работе Общественной палаты

Приложение N 1

к Положению

об Общественной палате

Черекского муниципального района КБР

В местную администрацию (или в представительный орган местного самоуправления) _____________________________________ (наименование муниципального образования) от __________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Прошу включить меня в состав Общественной палаты ___________

__________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественной палаты муниципального образования и выражаю свое согласие войти в состав Общественной палаты.

К заявлению прилагаю:

1) анкету кандидата в члены Общественной палаты;

2) согласие на обработку персональных данных.

"___" ______________ 20___ г.

_________________ ________________________________________

          (подпись)                   (Ф.И.О.)