Приложение N 4. Форма акта проверки пожарных водоемов и источников противопожарного водоснабжения

Приложение N 4

Утверждена

Утвержден

постановлением местной

администрации Прохладненского

муниципального района

от 22.06.2018 N 267

Форма акта
проверки пожарных водоемов и источников противопожарного водоснабжения

"___" __________ 20___ г.

______________________

 (дата составления акта)                        (место составления акта)

Мы, нижеподписавшиеся:

представитель местной администрации сельского поселения ______

__________________________________________________________

                            (должность, ФИО)

представитель Государственной противопожарной службы

__________________________________________________________

                            (должность, ФИО)

__________________________________________________________

           (перечисляются все члены межведомственной комиссии)

составили настоящий акт о проведении проверки состояния источников противопожарного водоснабжения на территории ______________________________________________________________.

                      (название населенного пункта)

Всего проверено ____ источников противопожарного водоснабжения.

                    (кол-во)

При проверке выявлено:

N п/п	Источник противопожарного водоснабжения (вид)	Место расположения (адрес)	Наличие указателя	Наличие подъезда	Наличие площадки (пирса)	Заполнение водой	Примечание

Представитель местной администрации

сельского поселения _______________________

                           (подпись, расшифровка)

Представитель

Государственной противопожарной службы ______________________

                                               (подпись, расшифровка)

(Подписи всех членов межведомственной комиссии)