Приложение N 4. Протокол УЗ исследования во 2/3 триместрах при одноплодной беременности

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 августа 2018 г. N 213-П

Протокол
УЗ исследования во 2/3 триместрах при одноплодной беременности

N: ________

дата: _________________

Ф.И.О.: ____________________________________________________

Возраст: ___________________________________________________

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Первый день последней менструации _________ срок беременности _________ нед. _________ дня(ей)

Зачатие естественное, ЭКО перенос _________ срок беременности _________ нед. _________ дн.

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

Положение плода: продольное, поперечное, косое, неустойчивое

Головка плода: над входом в малый таз, в дне, справа, слева

Фетометрия плода:

Бипариетальный размер головы: _________ мм Лобно-затылочный размер: _________ мм

Цефалический индекс _________ (промежуточный, долихоцефалический, брахицефаличсский)

Межполушарный размер мозжечка __________________________ мм

Окружность головы ___________ мм, спинка носа ______________ мм

Окружность живота ______________________________________ мм

Длина бедренной кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Длина большеберцовой кости: справа _______ мм, слева _______ мм

Длина плечевой кости: справа __________ мм, слева ___________ мм

Длина локтевой кости: справа __________ мм, слева ___________ мм

Анатомия плода:

Полость прозрачной перегородки _________ мм Большая цистерна _________ мм

Боковые желудочки мозга __________ мм Мозжечок _______________

Профиль _________________ глазницы _________________________

Носогубный треугольник _____________ Позвоночник _____________

Сердце: 4-камерный срез ____, срез через 3 сосуда и трахею ______

Выходной тракт левого желудочка ______________________________

Выходной тракт правого желудочка _____________________________

Легкие ______________________ Желудок _______________________

Кишечник ___________________ Печень ________________________

Конечности: верхние _______________ нижние ___________________

Почки _______________________ Мочевой пузырь ________________

Сердечная деятельность: определяется ______ уд. в мин., не определяется

Двигательная активность: нормальная, снижена

Врожденные пороки развития: не обнаружены, обнаружены ________

___________________________________________________________

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена: по передней; задней стенке матки;

больше справа; слева; на дне; на _______ мм выше внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная; увеличена; уменьшена ________ мм

Структура плаценты _________________________________________

Степень зрелости __________, соответствует; не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости ______ мм, при норме _________ мм

Пуповина имеет ______________________________________ сосуда;

Место прикрепления пуповины к плаценте _______________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ________

___________________________________________________________

Обвитие пуповины вокруг шеи не определяется, определяется __ раз

Толщина мышечного слоя нижнего сегмента ________ мм (при наличии рубца)

Длина шейки матки _________ мм, внутренний зев: сомкнут, расширен до _________ мм

Стенки матки _______________________________________________

Придатки ___________________________________________________

Доплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток

Маточная артерия правая PI ___________; левая PI ______________;

Артерия пуповины плода PI ___________________________________;

Средняя мозговая артерия PI _______________ PSV _____________

Кровоток в венозном протоке _____________ PI __________________

Средний PI в маточных артериях ______________________________

ЦПО ______________________________________________________

Пол плода: мужской, женский

Расчетная масса плода _______________ гр.

ПДР по данным фетометрии ___________________________________

Заключение: Размеры плода соответствуют ________ нед. ______ дн.

Ф.И.О. врача, подпись и печать врача: _________________ (________)