Приложение N 3. Протокол УЗ исследования в 1 триместре при многоплодной беременности

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 августа 2018 г. N 213-П

Протокол
УЗ исследования в 1 триместре при многоплодной беременности

N: ________

дата: _________________

Ф.И.О.: ____________________________________________________

Возраст: ___________________________________________________

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Первый день последней менструации _______ срок беременности _______ нед. _______ дня(ей)

Зачатие естественное, ЭКО перенос _______ срок беременности _______ нед. _______ дн.

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

1-плодное яйцо

КТР: ________ мм, что соответствует ________ неделе беременности

Сердцебиение плода: есть; нет; ЧСС _____________________ уд./мин

Толщина воротникового пространства: _______________________ мм

4 желудочек _______________ мм

Носовая кость: не визуализируется; визуализируется, длина _____ мм

Кровоток в венозном протоке: норма; реверс, PI __________________

Трикуспидальная регургитация: да; нет

Анатомия эмбриона/плода:

Кости свода черепа: _______ Передняя брюшная стенка (целостность): _______

Сосудистые сплетения: _____________ Желудок: _________________

Срединное м-эхо: ___________ Мочевой пузырь: _________________

Позвоночник: _______________ Конечности верхние: _____________

Сердце 4-кам. срез: ______________ нижние: ____________________

Врожденные пороки развития: _________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2-плодное яйцо

КТР: ________ мм, что соответствует ________ неделе беременности

Сердцебиение плода: есть; нет; ЧСС _____________________ уд./мин

Толщина воротникового пространства: _______________________ мм

4 желудочек _______________ мм

Носовая кость: не визуализируется; визуализируется, длина _____ мм

Кровоток в венозном протоке: норма; реверс, PI __________________

Трикуспидальная регургитация: да; нет

Анатомия эмбриона/плода:

Кости свода черепа: _______ Передняя брюшная стенка (целостность): _______

Сосудистые сплетения: _____________ Желудок: _________________

Срединное м-эхо: ___________ Мочевой пузырь: _________________

Позвоночник: _______________ Конечности верхние: _____________

Сердце 4-кам. срез: ______________ нижние: ____________________

Врожденные пороки развития: _________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Плацентация: монохориальная, дихориальная

Локализация хориона 1 плода: _________________________________

Локализация хориона 2 плода: _________________________________

Толщина мышечного слоя нижнего сегмента (при наличии рубца) __________ мм

Длина шейки матки __________ мм. внутренний зев сомкнут, расширен до __________ мм

Дополнительно: _____________________________________________

___________________________________________________________

Миометрий: _________________________________________________

___________________________________________________________

Придатки: __________________________________________________

___________________________________________________________

PI среднее в маточной артерии ________________________________

___________________________________________________________

ПДР по КТР _________________________________________________

___________________________________________________________

Заключение: _______ хориальная, ____ амниотическая двойня (тройня, иное указать)

Срок беременности по КТР 1 плода _____________________________

Срок беременности по КТР 2 плода _____________________________

___________________________________________________________

Рекомендовано: ____________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ф.И.О. врача, подпись и печать врача: _________________ (________)