Приложение N 6. Стандартный талон-направление в кабинет пренатальной диагностики

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 августа 2018 г. N 213-П

Формат А5, Альбомная печать с двух сторон

                   Стандартный талон-направление            /---------\

              в кабинет пренатальной диагностики (ПД)       |Штрих-код|

                                                            \---------/

Данные о пациентке

(заполняются в женской консультации только печатными буквами)

Ф.И.О. беременной ___________________________________________________

Дата рождения ________________________ Контактный тел. ______________

Адрес проживания ____________________________________________________

Район, нас. пункт ___________________________________________________

Страховая компания: __________________ N страхового полиса: _________

Мед. организация: ____________________ Нас. пункт ___________________

Ф.И.О. врача: ________________________ Конт. тел. врача _____________

                                /-\        /-\         /-\

    Анамнез: Этническая группа: | | белая; | | черная; | | азиатка;

/-\                /-\          \-/        \-/         \-/

| |восточная Азия; | |смешанная

\-/                \-/                              /-\             /-\              /-\

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: | | трисомия 21,| | трисомия 18, | | трисомия 13

                                      /-\      /-\  \-//-\          \-/              \-/

Количество родов: __________ Курение: | | нет, | | да, | | нет сведений

                                      \-/      \-/     \-/

                 /-\              /-\        /-\                   /-\               /-\

Сахарный диабет: | | отсутствует; | | тип 1; | | тип 2    Зачатие: | | естественное; | | ЭКО

                 \-/              \-/        \-/                   \-/               \-/

/-\                               /-\                           /-\                        /-\       /-\

| |стимуляция овуляции без  ЭКО;  | | инсеминация спермой мужа; | | инсеминация донорская; | | GIFT; | | ICSI

\-/                   /-\         \-/ /-\                       \-/                        \-/       \-/

если ЭКО, то укажите: | | обычное;    | | замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ________ лет)

                      \-/             \-/

/-\                       /-\

| | донорская яйцеклетка; | | донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклетки/эмбриона ____ лет)

\-/                       \-/

ПДПМ ___________________ Срок беременности по ПДПМ __________________

Вес пациентки (кг) _______ Среднее АД пациентки справа ____ слева ___

___________________________________________________ оборотная сторона

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете ПД)

УЗИ: Дата _________ Врач УЗД (Ф.И.О.) ________________ FMF ID _______

                           /-\     /-\

Многоплодная беременность: | | да, | | нет Количество плодов ________

                           \-/     \-/

              /-\                  /-\                              /-\                 /-\

Хориальность: | | монохориальная,  | | дихориальная   Амниальность: | | моноамниальная, | | диамниальная

              \-/                  \-/                              \-/                 \-/

ПЛОД 1 ПЛОД 2

КТР: _______ мм ЧСС: ______ уд./мин. КТР: _____ мм ЧСС: ____ уд./мин.

ТВП: _______ мм ТВП: ______ мм

Пульсац. Индекс венозного протока __________ Пульсац. Индекс венозного протока __________

               /-\               /-\                                    /-\               /-\

Носовые кости: | | опред-ся (N); | | аплазия/гипоплазия  Носовые кости: | | опред-ся (N); | | аплазия/гипоплазия

               \-/               \-/                                    \-/               \-/

                        /-\        /-\                                           /-\        /-\

Трикуспидальный клапан: | | норма; | | реверс            Трикуспидальный клапан: | | норма; | | реверс

                        \-/        \-/                                           \-/        \-/

Эхо-маркеры патологии: ___________ Эхо-маркеры патологии: ___________

__________________________________ __________________________________

__________________________________ __________________________________

Биохимический скрининг: Дата взятия крови: _______ Печать кабинета ПД

Ф.И.О. и подпись медсестры: _________________________________________

Срок беременности на дату забора крови _____________ нед. _______ дн.

Примечание: Талон из кабинета ПД передается в лабораторию

биохимического скрининга вместе с взятым в процедурном кабинете

образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет

индивидуального риска и учета случаев ПД.