Приложение N 5. Протокол УЗ исследования во 2/3 триместрах при многоплодной беременности

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 августа 2018 г. N 213-П

Протокол
УЗ исследования во 2/3 триместрах при многоплодной беременности

N: ________

дата: _________________

Ф.И.О.: ____________________________________________________

Возраст: ___________________________________________________

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Первый день последней менструации _________ срок беременности _________ нед. _________ дня(ей)

Зачатие естественное, ЭКО перенос _________ срок беременности _________ нед. _________ дн.

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

1 плод:

Положение плода: продольное, поперечное, косое, неустойчивое

Головка плода: над входом в малый таз, в дне, справа, слева

Фетометрия плода:

Бипариетальный размер головы: _________ мм Лобно-затылочный размер: _________ мм

Цефалический индекс _________ (промежуточный, долихоцефалический, брахицефалический)

Межполушарный размер мозжечка __________________________ мм

Окружность головы __________ мм, спинка носа ______________ мм

Окружность живота _______________________________________ мм

Длина бедренной кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Длина большеберцовой кости: справа _______ мм, слева _______ мм

Длина плечевой кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Длина локтевой кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Размеры плода соответствуют ____________ нед., _____________ дн.

Анатомия плода:

Полость прозрачной перегородки _____ мм Большая цистерна ___ мм

Боковые желудочки мозга __________ мм Мозжечок _______________

Профиль _______________________ глазницы ___________________

Носогубный треугольник ____________ Позвоночник ______________

Сердце: 4-камерный срез _____, срез через 3 сосуда и трахею ______

Выходной тракт левого желудочка _____________________________

Выходной тракт правого желудочка ____________________________

Легкие ________________________ Желудок ____________________

Кишечник ______________________ Печень _____________________

Конечности: верхние _________________ нижние _________________

Почки __________________________ Мочевой пузырь _____________

Сердечная деятельность: определяется ______ уд. в мин., не определяется

Двигательная активность: нормальная, снижена

Врожденные пороки развития: не обнаружены, обнаружены ________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2 плод:

Положение плода: продольное, поперечное, косое, неустойчивое

Головка плода: над входом в малый таз, в дне, справа, слева

Фетометрия плода:

Бипариетальный размер головы: _________ мм Лобно-затылочный размер: _________ мм

Цефалический индекс _________ (промежуточный, долихоцефалический, брахицефалический)

Межполушарный размер мозжечка __________________________ мм

Окружность головы __________ мм, спинка носа ______________ мм

Окружность живота _______________________________________ мм

Длина бедренной кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Длина большеберцовой кости: справа _______ мм, слева _______ мм

Длина плечевой кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Длина локтевой кости: справа __________ мм, слева __________ мм

Размеры плода соответствуют ____________ нед., _____________ дн.

Анатомия плода:

Полость прозрачной перегородки _____ мм Большая цистерна ___ мм

Боковые желудочки мозга __________ мм Мозжечок _______________

Профиль _______________________ глазницы ___________________

Носогубный треугольник ____________ Позвоночник ______________

Сердце: 4-камерный срез _____, срез через 3 сосуда и трахею ______

Выходной тракт левого желудочка _____________________________

Выходной тракт правого желудочка ____________________________

Легкие ________________________ Желудок ____________________

Кишечник ______________________ Печень _____________________

Конечности: верхние _________________ нижние _________________

Почки __________________________ Мочевой пузырь _____________

Сердечная деятельность: определяется ______ уд. в мин., не определяется

Двигательная активность: нормальная, снижена

Врожденные пороки развития: не обнаружены, обнаружены ________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацентация: монохориальная, дихориальная

Плацента 1 плода расположена: по передней; задней стенке матки;

больше справа; слева; на дне; на _______ мм выше внутреннего зева

Толщина плаценты: __________ мм;

Структура плаценты __________________________________________

Степень зрелости __________, соответствует; не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Максимальный вертикальный карман ________________________ мм

Пуповина имеет __________ сосуда;

Место прикрепления пуповины к плаценте _______________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _________________

Обвитие пуповины вокруг шеи не определяется, определяется _________ раз

Плацента 2 плода расположена: по передней; задней стенке матки;

больше справа; слева; на дне; на _______ мм выше внутреннего зева

Толщина плаценты: __________ мм

Структура плаценты _________________________________________

Степень зрелости __________, соответствует; не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Максимальный вертикальный карман ________________________ мм

Пуповина имеет __________ сосуда;

Место прикрепления пуповины к плаценте _______________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ________

Обвитие пуповины вокруг шеи не определяется, определяется __ раз

Расстояние между местами прикреплений пуповин к плаценте (при монохориальной двойне) ____________ мм

Толщина мышечного слоя нижнего сегмента ________ мм (при наличии рубца)

Длина шейки матки ________ мм внутренний зев: сомкнут, расширен до ________ мм

Стенки матки _______________________________________________

Придатки ___________________________________________________

Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток

Маточная артерия правая PI _____________; левая PI _____________

Средний PI в маточных артериях

1 плод	2 плод
Артерия пуповины плода PI _______	Артерия пуповины плода PI _______
Средняя мозговая артерия PI _________ PSV _______________	Средняя мозговая артерия PI ___________ PSV _____________
Кровоток в венозном протоке ______ PI ____________________________	Кровоток в венозном протоке ______ PI _____________________________
ЦПО	ЦПО
Пол 1 плода	Пол 2 плода
Расчетная масса 1 плода: ______ гр.	Расчетная масса 2 плода: ______ гр.

ПДР по данным фетометрии ___________________________________

Заключение: ________ хориальная, ________ амниотическая двойня (тройня, иное указать)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ф.И.О. врача, подпись и печать врача: _________________ (________)