Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную общеобразовательную

программу дошкольного образования (детские сады)"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________,

                       (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________

                   (адрес прописки (регистрации)

______________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи) с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде даю согласие на обработку персональных данных:

_____________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________

                       (дата рождения заявителя)

_______________________________________________________

              (адрес регистрации, номер телефона заявителя)

_______________________________________________________

        (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                                  номер, дата выдачи)

_______________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

______________________________________________________

                       (дата рождения ребенка)

_______________________________________________________

                      (адрес проживания ребенка)

______________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка)

в документальной и электронной формах, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом __________________________________________________________

______________________________________________________.

       (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего

                          обработку персональных данных)

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания

государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде. Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата "__" __________ 20__ г. Личная подпись заявителя _________