Приложение N 1. Заявка на участие в республиканском конкурсе на лучшую творческую работу "Мой выбор - мое право!" среди избирателей Кабардино-Балкарской Республики с ограниченными физическими возможностями здоровья

Приложение N 1

к Положению

о республиканском конкурсе на

лучшую творческую работу

"Мой выбор - мое право!" среди

избирателей Кабардино-Балкарской

Республики с ограниченными

физическими возможностями здоровья

Заявка
на участие в республиканском конкурсе на лучшую творческую работу "Мой выбор - мое право!" среди избирателей Кабардино-Балкарской Республики с ограниченными физическими возможностями здоровья

1. Фамилия _______________________________________________

2. Имя ___________________________________________________

3. Отчество ______________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________

                                 (год, месяц, число)

5. Почтовый индекс, домашний адрес _________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

6. Контактный телефон ____________________________________

7. Номер и дата выдачи справки об инвалидности ______________

________________________________________________________

8. Дополнительные сведения о себе:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________.

9. Подтверждаю, что с условиями Положения о республиканском конкурсе на лучшую творческую работу "Мой выбор - мое право!" среди избирателей Кабардино-Балкарской Республики с ограниченными физическими возможностями здоровья, утвержденного постановлением Избирательной комиссии Кабардино-Балкарской Республики от 15 мая 2019 года N 68/11-6, ознакомлен(а) и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации даю согласие Избирательной комиссии Кабардино-Балкарской Республики на использование конкурсной работы полностью или частично в некоммерческих целях.

10. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях обеспечения проведения республиканского конкурса на лучшую творческую работу "Мой выбор - мое право!" среди избирателей Кабардино-Балкарской Республики с ограниченными физическими возможностями здоровья даю согласие Избирательной комиссии Кабардино-Балкарской Республики на обработку моих персональных данных, представленных для участия в указанном конкурсе. Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

_________________ (подпись)

_____________________________ (ФИО)

Вниманию участников! Заявку заполнять печатными буквами.