Приложение

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 марта 2019 г. N 78-П

"Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 августа 2018 г. N 213-П

Формат А5. Альбомная печать с двух сторон

Стандартный талон-направление в кабинет пренатальной диагностики (ПД)<*> Данные о пациентке (заполняется в женской консультации только печатными буквами)		Штрих-код
Ф.И.О. беременной _________________________________________
Дата рождения _______________ Контактный тел. ________________
Адрес проживания __________________________________________
Район. нас. пункт ___________________________________________
Страховая компания: _____________ N страхового полиса: _________
Мед. организация: ________________ Нас. пункт _________________
Ф.И.О. врача: ________________ Конт. тел. врача ________________
АНАМНЕЗ: Этническая группа: белая; черная; азиатка; восточная азия; смешанная
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21, трисомия 18, трисомия 13
Хроническая гипертензия у пациентки, СКВ, АФС, ПЭ при предыдущей бер-ти, гипотрофия новорожденного при предыдущей бер-ти, ПЭ у матери пациентки
Количество беременностей/родов: _____/_____ Роды в сроке 16 - 30 нед., 31 - 36 нед., после 37 нед.	Курение при настоящей беременности: нет, да, нет сведений
Сахарный диабет: отсутствует; тип 1; тип 2	Зачатие: естественное; ЭКО
стимуляция овуляции без ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; GIFT; ICSI
если ЭКО, то укажите: обычное; замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ______ лет)
донорская яйцеклетка; донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклетки/эмбриона ______ лет)
ПДПМ	Срок беременности по ПДПМ
Рост/Вес пациентки (см/кг) _____ /_____	АД пациентки 1) справа _____ слева _____ 2) справа _____ слева _____

______________________ оборотная сторона _______________________

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете ПД)

УЗИ: Дата _____		Врач УЗД (Ф.И.О.) ______________				FMF ID ______
Многоплодная беременность: да, нет			Количество плодов ____________
Хориальность: монохориальная, дихориальная			Амниальность: моноамниальная, диамниальная
ПЛОД 1			ПЛОД 2
КТР: ______ мм	ЧСС: ___ уд/мин		КТР: _______ мм		ЧСС: ___ уд/мин
ТВП: ________ мм НК _______ мм			ТВП: ________ мм НК _______ мм
Пульсационный индекс венозного протока _____________________			Пульсационный индекс венозного протока _____________________
Носовые кости: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия			Носовые кости: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: норма; реверс			Трикуспидальный клапан: норма; реверс
Маточные артерии - среднее значение PI __________________ Эхо-маркеры патологии: ________ ____________________________ ____________________________			Маточные артерии - среднее значение PI __________________ Эхо-маркеры патологии: ________ ____________________________ ____________________________
Биохимический скрининг:	Дата взятия крови: ___________			Печать кабинета ПД
Ф.И.О. и подпись медсестры:
Срок беременности на дату забора крови __________ нед. __________ дн.

<*> Талон-направление из кабинета ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с взятым в процедурном кабинете образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.