Приложение. Информированное добровольное согласие на транспортировку в ФГБУ СК ММЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения (ЧКВ)

Приложение

к Порядку направления больных с острым

коронарным синдромом в ФГБУ "Северо-Кавказский

многопрофильный медицинский центр Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Форма

Информированное добровольное согласие
на транспортировку в ФГБУ СК ММЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения (ЧКВ)

Я,
	(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

"_____"

г. рождения,

проживающий по адресу:
	(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на транспортировку в ФГБУ СКММЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения, предложенную мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

проживающему по адресу:
	(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

медицинское вмешательство	ЧКВ,
	(наименование вида медицинского вмешательства)

необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием (состоянием), осуществляемое в ФГБУ "Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации"

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником
	(должность, Ф.И.О. врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

(подпись)

(Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

"____" _______________ _____ г.

(дата оформления)