Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела (грантовая поддержка) на территории Правобережного района

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации местного самоуправления Правобережного района Республики Северная Осетия-Алания от 22 марта 2017 г. N 112 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Порядку предоставления

субсидий субъектам малого

и среднего предпринимательства

на создание собственного дела

(грантовая поддержка) на территории

Правобережного района

Заявление
на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела (грантовая поддержка) на территории Правобережного района

N п/п	Наименование показателя	Данные заявителя
1.	Полное наименование участника
2.	ИНН
3.	КПП
4.	ОГРН
5.	Основной код вида экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Дата государственной регистрации
9.	Банковские реквизиты, в т.ч. р/с, к/с, БИК
10.	Размер собственных средств субъекта малого и среднего предпринимательства, направленных на реализацию проекта (руб.)
11.	Размер государственной поддержки, на который претендует заявитель (руб.)
12.	Руководитель заявителя (Ф.И.О., должность, контактные данные)
13.	E-mail

Настоящим подтверждаю, что:

в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":

являюсь субъектом малого и среднего предпринимательства (организацией инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства);

соответствую требованиям п. 3 и п. 4 ст. 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (для субъектов малого и среднего предпринимательства).

Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк. Заявление заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или от руки разборчиво печатными буквами чернилами черного или синего цвета. Не допускается исправление ошибок путем зачеркивания, с помощью корректирующих средств.

Подписывается каждая страница заявления.

Руководитель

Заявителя подпись расшифровка подписи

МП

Настоящим выражаю свое согласие на обработку администрацией местного самоуправления Правобережного района (далее - администрация) моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в любых иных документах, представленных мною. Администрация может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные.

Уведомляем, что на момент формирования заявки не являемся получателем аналогичной государственной финансовой поддержки, задолженности по налогам не имеем. Подтверждаем о не нахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации или банкротстве. Достоверность представленной информации подтверждаю.

Руководитель

заявителя