Приложение N 1. Индекс мобильности Ривермид

Приложение N 1

к Порядку направления, этапности

и уровням оказания медицинской

реабилитации больных, перенесших

острое нарушение мозгового

кровообращения, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 1 декабря 2016 г. N 1022 о/д

Индекс мобильности Ривермид
Rivermead mobility index (по F.M. Collen 1991)

N	Навык	Оценка	Баллы
1.	Поворот в постели	Может повернуться со спины на бок без помощи	1 балл
2.	Переход в положение сидя	Может самостоятельно сесть на край постели	1 балл
3.	Равновесие сидя	Может сидеть более 10 сек. на краю постели	1 балл
4.	Самостоятельное вставание	Может встать с любого стула менее чем за 15 сек. и стоять более 15 сек. можно с помощью (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)	1 балл
5.	Самостоятельное стояние	Сам стоит более 10 сек. без опоры	1 балл
6.	Перемещение	Может сам переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи	1 балл
7.	Ходьба по комнате	Может пройти 10 метров, используя, при необходимости, вспомогательные средства (ходунки, ортезы и т.д.), но без помощи постороннего лица	1 балл
8.	Подъем по лестнице	Без посторонней помощи может преодолеть лестничный пролет	1 балл
9.	Ходьба вне квартиры	Может ходить по тротуару без посторонней помощи	1 балл
10.	Ходьба по комнате без пособий	Может пройти более 10 метров в квартире без каких-либо пособий	1 балл
11.	Поднятие предметов с пола	Может пройти более 5 метров, поднять предмет и вернуться	1 балл
12.	Ходьба вне квартиры по пересеченной местности	Может сам ходить по траве, гравию	1 балл
13.	Прием ванны	Самостоятельно может зайти в ванну (душевую), помыться и выйти	1 балл
14.	Подъем и спуск на 4 ступени	Может без пособий (в том числе перил) подняться на 4 ступени и спуститься	1 балл
15.	Бег	Может пробежать более 10 метров, не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)	1 балл

NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья

1а. Уровень сознания Исследователь должен выбрать ответ, даже если полная оценка невозможна вследствие интубации трахеи, языкового барьера, оротрахеальной травмы или повязки и т.д. 3 балла выставляется только при полном отсутствии движений (кроме рефлекторных) в ответ на болевую стимуляцию.	0 = бодрствует, активно реагирует 1 = не бодрствует, но можно разбудить минимальным воздействием, чтобы ответить на вопрос, выполнить инструкцию или отреагировать иным образом. 2 = без сознания, требуются повторные стимулы или болевые раздражения, чтобы вызвать двигательную реакцию (не стереотипную) 3 = Реакция проявляется только рефлекторными или автоматическими движениями или полностью отсутствует, атония, арефлексия
1в. Ответы на вопросы Пациента спрашивают, какой сейчас месяц, и его/ее возраст. Ответы должны быть точными - частичные или близкие не принимаются. Больные с афазией или в сопоре, не понимающие вопрос, оцениваются в 2 балла. Больные, не способные говорить из-за интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, языкового барьера или из-за других причин, кроме афазии, получают 1 балл. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и врач не помогал больному вербальными или другими намеками.	0 = правильный ответ на оба вопроса 1 = правильный ответ на один вопрос 2 = ни одного правильного ответа
1с. Выполнение команд Пациента просят открыть и закрыть глаза и затем сжать и разжать здоровую руку. Если проба с рукой невозможна, заменить другой односложной командой. Может быть засчитана четкая попытка выполнить действие, даже если оно не закончено из-за слабости. Если больной не понимает команды, задание нужно объяснить жестами и оценить результат. Пациентам с травмой, ампутацией или другим физическим недостатком следует предлагать аналогичные выполнимые простые команды.	0 = выполняет оба задания правильно 1 = правильно выполняет одно задание 2 = не выполняет ни одно задание
2. Глазодвигательные реакции Исследуются только горизонтальные движения глаз. Оцениваются произвольные или рефлекторные (окулоцефалические) движения глазных яблок, но калорическая проба не проводится. Если у пациента имеет место сходящееся косоглазие, но он может преодолеть его произвольным или рефлекторным действием - оценка в 1 балл. Если у больного имеется изолированный периферический парез III, IV или VI ч.м.н. - оценка 1 балл. Тест может быть проведен у пациентов с афазией. У пациентов с травмой глаза или повязкой, предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты или полей зрения исследуются рефлекторные движения по выбору исследователя. Уточнить наличие частичного паралича взора возможно, установив визуальный контакт с пациентом, и перемещаясь в поле его зрения из стороны в сторону.	0 = норма 1 = частичный парез взора. Такая оценка ставится при наличии глазодвигательных нарушений со стороны одного или обоих глаз, но при отсутствии вынужденной девиации или полного паралича взора 2 = вынужденная девиация глазных яблок или полный паралич взора, не преодолимые окулоцефалическими реакциями
3. Зрение Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются с применением счета пальцев или визуальной угрозы (если необходимо). Пациента надо поощрять, но если взгляд направлен в сторону, соответствующую движению пальцев, это может оцениваться как норма. При односторонняя слепота или энуклеации оценивают поля зрения сохранного глаза. Оценка в 1 балл ставится только при отчетливой асимметрии, включая квадрианопсию. При слепоте (по любой причине) - оценка 3 балла. В этом случае применяется двойная одновременная стимуляция. При наличии угасания пациент получает 1 балл и результаты используются для оценки по 11 пункту.	0 = нет ограничения зрения 1 = частичная гемианопсия 2 = полная гемианопсия 3 = билатеральная гемианопсия (включая корковую слепоту)
4. Парез лицевой мускулатуры Попросите больного (или объясните мимикой) показать зубы, улыбнуться и закрыть глаза. У больных, находящихся без сознания и слабо реагирующих оценивается симметричность гримасы в ответ на болевые раздражения. В случае травмы или повязки на лице, оротрахеальной интубации или других препятствий для осмотра лица, они по возможности должны быть устранены.	0 = нормальные симметричные движения 1 = легкий парез (сглажена носогубная складка, асимметрия улыбки) 2 = Частичный парез (полный или близкий к полному парез нижней половины лица) 3 = Полный паралич (отсутствуют движения мускулатуры верхней и нижней части лица)
5 и 6. Движения конечностей Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (в положении сидя) или 45° (в положении лежа), нога - на 30° (всегда лежа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в течение 10 сек. и ноги в течение 5 сек. Пациентов с афазией провоцируют настойчивым голосом и жестами, но не болевыми раздражениями. Каждая конечность оценивается по очереди, начиная с непаретичной руки. Только в случае ампутации или анкилоза плечевого или бедренного суставов можно выставить 9, и врач должен четко описать объяснение этому.	0 = рука не опускается; удерживается на 90° (или 45°) все 10 сек. 1 = рука удерживается на 90° (или 45°), но медленно опускается до 10 сек., не достигая кровати или другой опоры. 2 = Некоторое усилие против гравитации; рука не может достичь или удержаться в позиции 90° (45°), опускается на кровать, но с сопротивлением силе тяжести. 3 = нет сопротивления гравитации, конечность падает. 4 = нет движений 9 = ампутация, поражение сустава; объяснение: 5а = левая рука 5б = правая рука
	0 = нога не опускается; удерживается на 30° в течение 5 сек. 1 = нога удерживается на 30°, но медленно опускается до 5 сек, не достигая кровати. 2 = Некоторое усилие против гравитации; нога опускается на кровать до 5 сек, но имеется сопротивление силе тяжести. 3 = нет сопротивления гравитации, нога сразу падает на кровать. 4 = нет движений 9 = ампутация, поражение сустава; объяснение: 6а = левая нога 6б = правая нога
7. Атаксия в конечностях Данный пункт отражает одностороннее поражение мозжечка. Пациент выполняет задание с открытыми глазами. При дефектах зрения исследование проводится в сохранном поле зрения. Пальце-носопальцевая и пяточно-коленная пробы проводятся с 2-х сторон; атаксия учитывается только если ее выраженность превосходит возможное влияние мышечной слабости. Атаксия оценивается как "отсутствующая" у пациентов, не понимающих инструкцию или с плегией конечностей. Оценка 9 может быть выставлена только в случае ампутации или повреждения суставов, в этом случае врач должен записать четкое объяснение. В случае слепоты пациента просят дотронуться до носа вытянутой рукой.	0 = атаксия отсутствует 1 = атаксия в одной конечности 2 = атаксия в 2-х конечностях При наличии атаксии, атаксия в: Правой руке 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: Левой руке 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: Правой ноге 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: Левой ноге 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить.
8. Чувствительность Исследуются ощущение или гримаса в ответ на укол иглой; у больных с афазией или слабо реагирующих - отдергивание от болевого раздражителя. Оценивается как нарушение только расстройство чувствительности, связанное с инсультом; необходимо исследовать достаточное количество частей тела (руки [но не кисти], ноги, туловище, лицо) для тщательного выявления одностороннего снижения чувствительности. Оценка в 2 балла ставится только в том случае, если тяжелое снижение или полная потеря чувствительности четко продемонстрированы. В связи с этим пациентам в ступоре или с афазией, вероятно, будет выставлен 1 или 0 баллов. Больные со стволовым инсультом, имеющие двустороннюю потерю чувствительности, оцениваются в 2 б. Пациент в коме (пункт 1а = 3) по умолчанию получает 2 балла.	0 = нормальная, нет снижения чувствительности 1 = снижение чувствительности от легкого до умеренного; больной чувствует уколы менее остро или тупо на пораженной стороне; или имеется потеря поверхностной болевой чувствительности на уколы, но пациент ощущает их как прикосновения. 2 = Тяжелая или полная потеря чувствительности, больной не ощущает прикосновения к лицу, рукам и ногам.
9. Речевая функция Большая часть информации о понимании обращенной речи получено на предыдущих этапах обследования. Пациента просят описать, что происходит на представленной картинке, назвать предложенные на картинке предметы и прочитать указанный список предложений. О понимании судят по ответам на эти задания, а также по ответам на команды, предложенные при предшествующем общем неврологическом обследовании. Если исследование затруднено вследствие снижения зрения, больного просят опознать предметы, вложенные в руки, назвать их и повторить.	0 = нет афазии, норма 1 = легкая или умеренная афазия; некоторое явное снижение плавности и беглости речи или легкости понимания без существенного ограничения возможности выразить мысль или формы выражения. Однако нарушение речи или понимания делает разговор на заданную тему трудным или невозможным. Например, в беседе на заданную тему из ответа больного исследователь может идентифицировать рисунок или название картинки. 2 = Тяжелая афазия; все общение состоит из фрагментарных
Интубированных пациентов просят записать ответы. Больным в коме (пункт 1а=3) присваивают 3 балла по умолчанию. Исследователь должен выбрать оценку для пациентов в состоянии ступора или с ограниченным контактом, однако 3 балла ставится только в том случае, если больной молчит и не выполняет простые команды.	выражений. Слушателю приходится широко использовать догадки, дополнительные вопросы и предположения. Объем информации, которой можно обмениваться, ограничен. Слушатель берет на себя бремя поддержания общения. Исследователь не может опознать представленные предметы по ответам больного. 3 = отсутствие произвольной речи, полная афазия; устное общение или понимание на слух невозможны.
10. Дизартрия Пациента без явных нарушений просят прочитать или повторить слова из предъявленного списка. У пациентов с тяжелой афазией четкость артикуляции может оцениваться в спонтанной речи. Только если больной интубирован или имеется другое физическое препятствие для речевой продукции, исследователь может поставить оценку 9 баллов и записать четкое объяснение отсутствия оценки. Не сообщайте больному, почему его проверяют.	0 = норма 1 = легкая или умеренная; больной смазанно произносит по крайней мере несколько слов и, в худшем случае, может быть понят с некоторым трудом. 2 = выраженная; речь больного настолько смазанна, что становится непонятной при отсутствии дисфазии; или молчание/ анартрия. 9 = интубация или другой физический барьер; объяснить:
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнорирование) Достаточная информация для определения игнорирования может быть получена во время предшествующего обследования. При наличии у больного выраженной потери зрения, препятствующей одновременной двойной зрительной стимуляции, но нормальной реакции на тактильные раздражения, оценка соответствует норме. У больного с афазией, если создается впечатление о восприятии обеих сторон, оценка нормальная. Наличие зрительного игнорирования части пространства	0 = норма 1 = отсутствие зрительного, тактильного, слухового, пространственного или личностного внимания или угасание при одновременной билатеральной стимуляции в одной из сенсорных модальностей. 2 = Глубокое игнорирование половины тела или гемиигнорирование более одного вида чувствительности; не узнает свою руку или ориентируется только в одной половине пространства.
или анозогнозия могут быть расценены как проявления нарушения в данной сфере. Поскольку игнорирование учитывается только при его наличии, этот пункт никогда не является сомнительным.

Шкала Рэнкина включает пять степеней инвалидизации после инсульта

Первая степень предполагает отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.

Вторая степень инвалидизации по Рэнкину предполагает наличие легких признаков инвалидности, но больной в состоянии ухаживать за собой без посторонней помощи. Например, не может вернуться к прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего присмотра.

Третья степень - умеренно выраженные признаки инвалидности, больной нуждается в некоторой посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе за собой; больной не в состоянии внятно читать или свободно общаться с окружающими. Больной может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью.

Четвертая степень предполагает наличие выраженных признаков инвалидности. Больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, он нуждается в круглосуточном присмотре и в ежедневной посторонней помощи. При этом он в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой.

Пятая степень - сильно выраженные признаки инвалидности.

Больной прикован к постели, неопрятен и нуждается в постоянном уходе и наблюдении.