Приложение N 2. Направление на магнитно-резонансную томографию

Приложение N 2 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Северная Осетия-Алания

от 25 января 2017 г. N 52 о/д

Медицинская организация, выдавшая направление

_____________________________________________

Дата направления на исследование "__" _______ 2017 г.

Направление
на магнитно-резонансную томографию*

Ф.И.О.

Дата рождения

Место жительства

Предварительный (окончательный) диагноз (код по МКБ-Х)

Анамнез:

Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование

Область исследования (подчеркнуть):

- голова;

- шея;

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Данные инструментальных методов исследования**

Подписи _______________________________________________________

(лечащий врач, председатель ВК)

Печать медицинской организации

* Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление.

** Прилагаются данные ранее проводимых МРТ и КТ исследований и рентгенологические снимки.